郴州市城乡居民大病保险实施及效果
作者：湖南省医疗工伤生育保险研究会 吕兴元
一、实施内容
2013年4月出台《郴州市城乡居民大病保险工作试行方案》，就居民大病保险的保障范围、保障水平等方面作了具体规定。
1.确定筹资标准。城乡居民大病保险筹资标准为当年城乡(镇)居民筹资标准的6.5%左右。2013年、2014年实际均为20元/人•年。同时，从全市城镇居民医疗保险资金、城乡居民医疗保险资金中按2元/人•年(包含在当年筹资标准6.5%之内)，筹措设立市级统筹城镇居民大病医疗保险风险储备金，专项使用。
2.明确保障范围。大病保险是在城乡(镇)居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
合规医疗费用是指参保人实际发生、合理且符合湖南省城镇职工基本医疗保险“三个目录”管理规定的医疗费用。
城乡(镇)居民的门急诊费用、应当由第三方负担的费用，以及超过湖南省城镇职工基本医疗保险“三个目录”管理范围的医疗费用，不列入大病保险补偿范围。
3.确定大病保险起付标准。城镇居民大病保险起付标准：参保城镇居民个人年度累计负担的合规医疗费用超过上年人均可支配收入，2013年、2014年均为20016元;城乡居民大病保险起付标准：参保城乡居民个人年度累计负担的合规医疗费用超过上年农村居民人均纯收入(以苏仙区为标准)，2013年、2014年均为11535元。
4.按照分段比例报销原则，设立报销最高封顶线。城乡居民大病患者按超过起付线的合规医疗费用分段制定支付比例：起付线-3万元(含)支付50%;3万元以上-7万元(含)支付55%;7万元以上-15万元(含)支付60%;5万元以上-30万元(含)支付65%。大病保险最高支付额度为30万元。
二、实施效果
1.资金运行平稳。2013年，大病保险共支付医疗费1120.55万元，保险公司赔付688.69万元，赔付率为61.46%，资金结余431.86万元，剔除5%的管理费用56.03万元，资金结余率33.54%。2014年，大病保险共支付医疗费999.42万元，保险公司赔付857.52万元，赔付率为
90.80%，资金结余141.9万元。2015年，大病保险共支付医疗费1000万元，保险公司赔付960.34万元，赔付率90.45%(不包含管理费)，资金结余101.29万元。
2.个人负担有效减轻。2013年，全市享受大病保险待遇2553人次，报账人数1341人，大病发生率3.23‰，人均报销5136元，实际降低个人自费14.08%，其中大病保险政策目录内报销33.1%。
2014年，全市享受大病保险待遇2792人次，报账人数1395人，大病发生率2‰，人均报销6147元，实际降低个人自费9.41%，其中大病保险政策目录内报销26.11%。
2015年，全市享受大病保险待遇3242人次，报账人数1571人，大病发生率0.39‰，人均报销6113元，实际降低个人自费9.31%，其中大病保险政策目录内报销85.76%。（详见《中国医疗保险》2016年第3期）